一直以来直肠癌保肛术后,尤其是超低位保肛术后,大便问题是困扰全球所有患者的常见问题。超低位保肛的患者,出门旅游都是很困难的事。尽管有减少大便次数的药物,但是治标不治本的,生活依然不是那么从容。造口患者因为排便问题而上厕所的次数大大减少,反而生活更加从容,现在各种造口产品非常好,护理非常方便,非常干净,但是没有尝过超低位保肛的苦,是不愿意接受人工肛门的。 人民群众的创造性是无限的,聪明才智都来自于患者。20年前,没有淘宝,为了给一名有洁癖的造口女患者消除异味,减少造口袋的排粪量,我亲自跑各个医药公司选购家用造口灌肠用品,教其如何灌肠,收到非常好的效果。大前年,我有一位超低位保肛患者徐先生,切除了整个直肠,乙状结肠与肛管吻合,肛门是保住了,但是生活却生不如死,经常干粪卡在肛管,肛门口都露出了粪块,由于没有意识控制的向下蠕动动力,粪块卡在肛门口,极为难受,需用手挖出粪块,这种现象,用药是么有什么效果的,我想到了20年前那位患者灌肠的办法,建议这位保肛患者试试灌肠,现如今,淘宝网搜索“灌肠”二字,各种各样的灌肠产品应有尽有。徐先生按我大致的描述,自行摸索着灌肠,终于解决了他的痛苦与烦恼。等他来复诊时的描述,真是一身轻松,睡眠非常踏实,体重明显增加,晚上灌肠后,一到二天都不再大便,不再出现本来便意频频,欲解不畅的情况,根据患者用后的反馈,本人又介绍其他几个患者,都收到理想效果,试想想,正常人用灌肠排毒养身和大肠水疗都有广泛应用,对超低位保肛患者,除了养身保健之外,更是养成排便条件反射,促成排便规律的良好方法。所以,本人认为,对于超低位保肛患者,应该推广灌肠排便法,对于造口患者,也可以选择应用。 为了指导患者应用方法,本人在淘宝网上买来了家用灌肠器,自己体验摸索灌肠经验,灌肠器盛满1000到12000毫升温水,温度以不烫手为度,挂在马桶上方,人坐在马桶上,润滑肛管,插入肛门,打开灌肠器开关,灌肠液缓慢灌入大肠,一般灌至500毫升,肠道压力会难以憋住便意,此时会一阵阵稀里哗啦排出粪夹水的肠内容物,如此重复一次,将余下灌肠液灌入,基本排除左半结肠内的粪便,整个过程大概半个小时结束。此后的一到二天内,生活就会非常从容。本人认为灌肠排便法应该为低位保肛直肠癌术后值得推广的主动排便管理的好方法。
消化道有口腔咽食管胃小肠大肠肛门组成,其中食管是主管咀嚼后食物由口腔送入胃的通道,最主要是起通道作用,所以,食管上皮属于复层鳞状上皮,耐磨而光滑,食物由食管到胃的过程非常快速,就象滑滑梯一样,一瞬间从咽滑到胃腔,食物迅速通过滑梯到达一个别有洞天的空旷空间;胃的平滑肌和食管不同,粘膜也不同,属于慢肌,粘膜属于单层柱状上皮------腺上皮,有吸收分泌功能,所以胃的蠕动明显比食管缓慢,所以,食物到达胃腔后,推进要缓慢得多,但是因为胃有巨大空间,而且胃平滑肌能容受性舒张(根据食物的容积压力作主动的扩张),所以,人可以快速进食一顿可观的大餐而不会噎住,比如某人要去赶车赶飞机之类,可以在极短时间内吃完一大碗食物。而食物真正的消化吸收,是在小肠开始的,因为小肠内有胰液、胆汁、小肠液等消化液,小肠有吸收上皮,有绒毛结构,机械消化和化学消化都是一个缓慢的过程,不可能一撮而就,所以食物在小肠内的推进过程极为缓慢,如果快速通过的话,就会腹泻,营养来不及吸收。所以,当胃体癌或者贲门癌等需要做全胃切除后,小肠(空肠)直接和食管做吻合,这样,没有了胃的巨大空间和容受性舒张特性,食物由食管象滑滑梯一样快速直接进入小肠后,因为小肠口径小,蠕动慢,食物推进突然减慢,如果跟正常一样快速进食时,第一口食物还刚在吻合口部位小肠时,第二口食物就下来了,这样就会立刻噎住,如果继续进食,食物就会满出来。其实,食管对压力非常敏感,食管压力大引起扩张,会出现胸骨后梗阻感引起疼痛难忍,甚至进食恐惧。所以,全胃切除后的患者早期,进食必须非常缓慢,而且不能太干,第一口咽下后,过一会才能第二口,再过一会才第三口以此类推,随着术后缓慢恢复,小肠缓慢适应,小肠会慢慢扩张,肠壁变得肥厚,肠壁肌肉变得强有力,部分替代胃的功能,这时,进食哽咽情况会明显好转,部分人跟正常人一样,但是永远不能回到术前那种情况,比如为了赶时间快速进餐,大部分人还是会噎住的,因为这种情况有时在正常人中也会因为进食过快引起贲门括约肌痉挛而噎住。如果全胃切除患者长时间恢复顺利正常进食后再次出现进行性加重的哽咽情况,需要检查原因,警惕吻合口复发、吻合口疤痕狭窄、腹腔内复发压迫上段空肠的可能性。
直肠癌术后,有些患者大便不畅,次数很多有些每天上厕所十多次甚至二十几次,每次只解出一点点.吻合口越低,症状越明显.因为吻合口低,此处神经不连续性,大家知道神经损伤很难恢复,就象截瘫永远不能恢复一样,直肠吻合口的肠管尽管可以保持连续,但是神经无法保持连续性,出现了断层,所以,直肠切除的病人,大便的向前推进过程,就象多米诺骨牌一样,到了吻合口就会终止蠕动,出现断层,而吻合口下方稍微有点大便,就引起刺激,产生便意,但是肛门运动无法将神经冲动传递到近端大肠以产生集团运动,产生协调的排便动作.所以往往有了便意,到了厕所,解出一点点,蹲了老半天,就是出来一点点.起来以后,上面粪便有下来一点点,又产生便意......这种症状术后三个月内更明显.半年后好一点,但永远恢复不到正常状态.而且吻合口越低,症状越明显.几乎没有一种一劳永逸的治疗方法,药物治疗大多短期有效,目前常用的有复方苯乙哌啶等药物改善症状.但是根本问题无法解决,症状的轻重有赖于个体差异和吻合口高低和炎症消退情况.
几乎每个直肠癌患者及家属最关心的手术方式是能不能保留肛门。保肛手术是每个直肠癌患者的要求。每一次,手术结束,出来告诉家属,肛门保住了,大家会松了一口气,患者知道自己的肛门还在,也很是欣慰。然而,接下来的痛苦日子,只有遇到过的人才自己知道。经常有直肠癌术后患者咨询术后的大便问题,我都一遍一遍地讲,有些患者还是一次一次地问。我在这里再谈谈这个问题:切除了大部分直肠的肛门,其功能大大地打了折扣的!完整的肛门功能有赖于三方面功能的健全:感知、节制和排出动力。 首先,正常的肛门功能需要良好的感知功能。齿状线附近粘膜有化学感受器,能够感知粪便的化学刺激,直肠下段及壶腹部粘膜下及肌间神经有压力感受器,这两者感知了粪便的化学及充盈性压力的刺激,使人产生便意,这是正常排便控制的第一步,如果直肠切除过多,甚至完全切除,吻合口到了齿状线,这样,感受器的缺乏,往往出现大便已经排出来了刺激了皮肤才知道,即使直肠有所残留,吻合口在齿状线1cm以上,因为吻合口太低,预警时间太短,导弹已经在头上了,拦截肯定是来不及的了。 其次,正常的肛门需要有健全的节制功能。也就是,当大脑收到了便意信号,需要上卫生间,当暂时没有条件上卫生间时,能够憋得住,这就需要有健全的括约肌。一般来说这一点,直肠癌术后的患者,绝大多数括约肌都是不受损伤的,提肛肌和外括约肌应该是健全的,能够憋得住,只要粪便不要太位于门口,也就是预警时间不要太短,吻合口过低者,当感觉到便意,粪便已经到了肛管了,再括约肌收缩都是没有用的了。 第三,正常的肛门功能需要有健全的排出动力。常人正常情况下当便意信号产生后,能够憋住,然后找到卫生间,坐到马桶上,这时,排便所有条件都允许了,大脑指挥肛门括约肌松弛,腹压增高,肛门括约肌松弛肛门打开同时信号传递到近端肠管,协调性地产生乙状结肠及直肠壶腹的蠕动冲(集团运动),有顺序的向远处的推进动力,促使粪便顺利排出,完成排便过程。但是当直肠切除后,吻合口的愈合使肠管的管道结构得以连续,但是神经并不链接,就像脊髓断裂后永久截瘫一样,愈合肠管的神经并不连续,这样,就像多米诺骨牌抽掉了一张牌,传输就会中断,吻合口以上的肠管平时多是分散运动,较少的集团运动,而且内脏植物神经并不受大脑控制,这样,人有便意,坐在马桶上,即使肛门开得再大,吻合口上的肠管没有象直肠壶腹那样增厚特化的肌肉并且有顺序由方向的蠕动冲的推进动力,上面的粪便是没有办法顺利排出的,即使使劲增加腹压,也感觉使不上劲,排出困难。 低位直肠癌手术以后,因为上述三方面的影响,几乎每个人都出现这种情况:有时大便出来了还不知道,大多数人一天不停地想大便,但坐到马桶上有拉不出来,或者出来一小颗,起来后又想拉了,主要是不能把吻合口上方的肠管内的粪便一次拉干净,就是排便困难。举个例子,超低位保肛的人,乘坐大巴去出差,在高速公路上,要大便了,怎么办?好不容易到了服务区,冲进厕所,怎么也拉不出来,或者拉出一点点,起来坐上车子,又要拉了,下一个服务区可是要50公里以外呢,司机还不一定会给你停,这种情况,对于做腹会阴联合切除的患者,也就是挖除原位肛门做人工肛门的人来说,带着肛门袋,一点担心也没有,甚至比普通人还要坦然。所以有不少低位保肛的患者出门操着尿不湿的。据统计,直肠癌低位保肛术后30%的保肛患者的肛门功能极差甚至有的患者重新要求做造瘘手术。所以,每个人度肯定要求保肛,殊不知保下来肛门,功能已经大折扣,已经不是原来那个肛门了,只有自己体会过才会知道。
两年前,周先生老母89高龄的丁老太太被诊断为直肠癌伴不全梗阻,从医学角度来看,手术是唯一治愈的希望。但是如此高龄,手术风险也非常大,此刻,多子女的大家庭就往往很难取得一致意见,作为医生,更是承受巨大压力。老太太的兄弟姐妹一辈,众多女儿等等,都明确反对手术治疗:“这么大的年龄还做什么手术!”此刻老太太的儿子周先生力排众议说道:“与其肿瘤进展后痛死,不如手术中无痛苦的死来的爽快,89岁了也活得够长了,死而无憾,拼一把,说不定拼过去就治好了。”结果周先生作为儿子,一个人签下了同意书,医生背负巨大压力战战兢兢为丁老太做了直肠癌根治术,结果回复尚算顺利。两年多了,丁老太身体健康,生活自理,还能烧菜做饭,作为在大家庭的老祖宗,活得非常快乐。更想不到的是,最近丁老太房子拆迁,老太获得补偿40万人民币。老太太平时不愁吃不愁穿,也有地方住,这40万人民币对她来说也没什么用。如果当时放弃了手术,对于已经有肠梗阻的肠癌患者,不太可能活到二年,所以念于儿子当时的正确决定,老太太当即宣布:其中拿出25万奖励给儿子周先生,余下15万平均分给各位女儿及晚辈,其他人一声都不敢吭。我佩服周先生的明智和果断!多子女大家庭遇到这种事情往往七嘴八舌难以决定,女儿叽叽喳喳,有的儿子也是婆婆妈妈,优柔寡断,更有子女追着要医生保证......周先生,象个男人,象个大丈夫!
无痛肠镜能让患者免除插镜引起的排便感,充气后引起的腹胀,牵拉肠壁引起的腹痛和恶心等不适,广受患者欢迎。但是任何事物都有两面性,痛觉其实是一种避免更大伤害的保护机制,试想,一个没有痛觉的人,手握烙铁到手烧烂都不会放开。患者在清醒的时候,如果我们充气太多,肠管过度拉伸、肠镜起攀等情况下患者都会喊腹胀腹痛,我们会及时的吸气、推镜、解攀、操作医生的手势会减轻甚至暂停,但是在病人被麻醉后没有和病人的交流,内镜医生可能气会多充气,会滑镜,会在带攀的情况下继续插镜,这样会增加肠穿孔的风险,或者系膜受到过度牵拉导致系膜损伤。根据各家大医院内窥镜大夫的反馈,自从无痛肠镜广泛开展以来,肠镜引起的缺血性肠病明显增加,一般表现为无痛肠镜尤其是小肠镜后一周左右,出现腹痛腹泻便血,再次肠镜表现为肠黏膜水肿,粘膜下出血,部分粘膜坏死、溃疡等。这是因为无痛肠镜时患者不能给予医生有害信息反馈,患者肠管曲度大,医生手势重,导致系膜过度牵拉引起系膜血管损伤,导致肠道缺血。所以,无痛肠镜不宜过度使用,当然医生的手势轻柔、熟练程度也都很有关系。所以需要提醒:1.即使是无痛肠镜,病人不会喊疼,操作医生也尽可能的少给气,明视下操作,操作轻柔,不带攀进镜。2.无痛肠镜结束后患者如果腹痛难仍,要想到肠穿孔的可能,急诊拍腹平片,不能大意造成感染性休克等更严重的后果。
姚先生终于顺利出院了,我忐忑的心终于放下了。姚先生,男68岁,因“结肠镜下结肠息肉电切术后2天,腹痛伴发热1天余”急诊拟“急性弥漫性腹膜炎,肠穿孔?”收住入院,入院时T 38.2℃,肝浊音界消失,全腹肌紧张,压痛反跳痛,血白细胞明显升高,腹部CT见腹腔游离气体伴积液。患者两天前因结肠息肉行结肠镜下息肉电切除,结合病史,考虑结肠电切处穿孔。故给予腹腔镜探查,发现腹腔内较多液体和纤维素苔,弥漫性腹膜炎,但未见明显粪渣,左侧腹肠管聚集水肿,分开后较多脓液,吸干净后见降结肠前内测约1cm大小穿孔,周围组织水肿。在术前谈话时,告知过几个手术方案,最安全的方案是穿孔修补加近端肠管造瘘术,粪便转流三个月后再给予造口回纳,好处是可靠性强,成功率高,尤其对于医生来说,不会失败,心里踏实,(好处更多来说是对于医生的),不足是需要二次手术,而且造瘘期间三个月患者生活不便,(不足更多的是给患者的)。还有一个方案是,如果腹腔污染不严重,穿孔处组织水肿不明显,裂口不大,可以做单纯修补,好处是恢复快,不影响正常生活,不需要二次手术(好处是患者的),不足是可靠性差,有修补失败仍穿孔的可能,可能需要再次做造瘘,患者痛苦,对医生来说更是重大打击,“手术失败”,有的患者会有埋怨,风险较大(不足是增加医生风险)。在当今的医患关系形势下,按照本科既往的处理,根本不用考虑其他的方法的了,毫无商量的给予造瘘了,但考虑到造瘘本身的不方便,而且还需要再次手术回纳,而且姚先生11月份去美国的的机票都已经买好了,带个造瘘去美国总不是很爽,美国的医疗费很贵,回国再来造口回纳,那在美国的生活总是有遗憾的了,我的助手魏星也有颇为病人着想的本质,他说能不能做单纯修补?所以,我中途再次跟家属谈话,再次告知单纯修补和造瘘的利弊,我说单纯修补90%可能成功,但是10%失败的话,可能还得做造瘘,结果家属选择冒险做单纯修补。这样,我们就给予腹腔彻底冲洗干净以后,穿孔裂口全层缝合再加浆肌层缝合,肠脂垂覆盖固定,裂口旁和盆底各置双套管一根,万一修补失败再次穿孔,只要引流通畅,给予持续冲洗,也应该能够保守成功。手术顺利结束,安返病房。接下来一两天,我连续碰到几个同事,问我怎么个手术方式,我说单纯修补,他们都问问什么不做造瘘呀?按常规应该做造瘘的。他们告诉我,再漏的话要被领导骂死为止了。被他们这么一说,我都后悔了,为什么又为病人做不必要的冒险了!不怕病人,怕的是领导!没有鼓励,有的是打压!此后,夜夜睡觉不踏实,天天盼着千万不要漏,一上班就冲到患者床边看两根引流管,生怕有粪渣出来,还好每次看到少量澄清的引流液,心里才踏实一些,一天又一天,直到超过一周,再穿孔的危险期已过,好几次大便以后,引流管里依然干净,十天以后拔除了引流,进食半流,二便通畅,无自觉不适,体温血象正常,给予顺利出院,我才把心放下,才松了一口气,我对患者说,这下11月份去美国已经没有问题了,他说已经把机票退了,暂时不去了,不过不用开第二刀,不带人工肛门,已经很开心了,我告诉他为了这个,我好几天没睡安稳觉呢,患者自然是千恩万谢的;昨天告诉做肠镜的同事,患者单纯修补,顺利出院,他说谢谢我冒险给予一次修补成功,减轻了他内心的压力。现在想想,还好,为了患者,也为了内窥镜同事,我这几天的忐忑生活,2比1,值!
肝囊肿是一种良性病变,多数没有症状,一般多在查体时发现。可以出现囊肿的部位比较多,包括肝囊肿、肾囊肿、胰腺囊肿、脾囊肿、卵巢囊肿等。可单发,也可多发。小的囊肿没有任何症状,囊肿大时可以出现压迫症状。肝囊肿的诊断比较容易,B超或CT 均能明确诊断。原则上讲,肝囊肿<5 cm 又没有任何症状,不需要做任何治疗。可定期复查B超,观察囊肿大小的变化即可。若囊肿较大,超过5 cm 而无不适没有重要结构的压迫,也不一定治疗,如果有不适,那么可以考虑治疗。目前较常用的方法为腔镜下囊肿开创术和穿刺注射治疗。在B超或CT 的引导下,进行穿刺,先将囊肿里面的囊液抽干净,然后往囊腔里注射一定量的无水酒精,稍等片刻再将无水酒精抽出来就可以了。注射无水酒精目的是破坏掉囊肿囊壁细胞,否则即使已经抽光了囊肿里面的囊液,过一段时间囊肿又会长起来。经过反复几次注射无水酒精再抽出来就能达到治愈的目的。但是对于酒精过敏的患者可采用其它硬化剂,如鱼肝油酸钠等。另外注入的酒精要适量,必要时可以在透视下利用造影剂和B超结合显示囊腔大小及抽吸情况。 术后患者一般没有不良反应,但须观察12小时,静卧,24小时内卧床休息避免剧烈活动,防止穿刺点出血。肾囊肿穿刺完后3日内,每日检查尿常规一次,有血尿可以给与适当对症处理。 穿刺注射治疗囊肿不用开刀,局部麻醉,穿刺针非常细,安全,痛苦小,疗效好,并发症非常少。 郑大姐因肝多发巨大囊肿经朋友介绍来找我,要求给予治疗,从CT检查来看,肝内多发囊肿,最大者左右肝各一12cm直径,本人给予CT引导下深静脉留置针穿刺,左右干囊肿各留置一根,分别抽出250ml和26oml淡黄色透明液体,然后注入100ml无水酒精,3-5分钟后抽出,抽出液变略浑淡乳黄色,反复3次。为了加快囊腔瘪陷,给予负压球吸引,观察3天无不良反应,肝功能无异常,半月后复查发现深静脉置管因为酒精作用变软,内容物已无法吸出,故拔除置管(说明以后应早日拔除),5个月后再次复查,囊肿已经萎缩至3cm以下。患者花很少的钱,很小的痛苦,疗效颇为神奇。以前这种需要处理的类似患者我都介绍给相关专科做腔镜去顶术的,需要全身麻醉,费用贵,对身体的影像肯定比局麻大,尽管腹腔镜号称微创(那是相对于以前开腹手术而言)的,但穿刺只要局麻,创伤更微,费用也不必说。也有时碰到腔镜去顶以后的患者,原来12cm的囊肿,复查还有6cm的囊肿,这是因为去顶手术只是囊肿开放了一边,如果港湾依然存在,当开放的一边重新堵上,又是一个囊肿,只是变小了。所以当郑大姐来找我时,我给她几个方案让她选择,她选择穿刺,结果效果比我预想的要好很多,有点神奇。所以我把这个病例给全科室分享,本想可以把更微创更简单更为病人省钱的方法应用体会介绍给大家,结果却遭到领导的炮轰!科主任们也跟着附随!说目前最好的方法是腔镜手术,穿刺无水酒精注射风险大,出了问题拿我是问!我都想不通,局麻能解决的问题何必一定要全麻?一根细针能解决的问题何必一定要5-10mm的3个穿刺戳卡呢?千把元钱能解决的问题何必一定要几万元钱去解决呢?肝囊肿穿刺也不是我首创,临床上已有不少报道已经是很成熟的技术了,应该是一项安全的技术。不知道他们怎么想。我想,最根本的问题,是“你、我、他”的问题,我在为患者诊治的时候,首先考虑的是“你或他”,然后考虑“我”,而当今“为人民服务”的个别同行,在行医过程中,首先是“我”,然后是“你或他”,也许这是社会现实所决定的,他们代表了先进文化的前进方向,他们与时俱进了,而我,落后了!穿刺前左肝的囊肿穿刺前右肝的囊肿穿刺注射半月后的左肝囊肿,置管未拔除穿刺注射半月后的右肝囊肿,置管未拔除穿刺注射5月后左肝囊肿消失穿刺注射5月后右肝囊肿萎缩至3cm以下
国庆回老家,听到有父老乡亲在夸我:连上海等多家大医院都半年查不出的疾病,建法看片子一眼就看出来了,建法的确是个高明的医生。事情是这样的:今年春节后,我同村的小学同学打电话给我,说他哥哥因为肚子疼痛不适在慈溪人民医院就诊,有一个肿瘤指标增高,进一步做肠镜查出结肠腺瘤,想来杭州诊治,我说过来就是,我会安排好的。但是,第二天,他再次打电话给我,说经过其他兄弟的商量,决定去上海肿瘤医院我堂弟那里看病了,杭州就不来了,我说好的,我堂弟在那里也应该会照顾好的。在上海再次做了肠镜检查,切除了肠道腺瘤,没有进一步做其他检查,患者还是有肚子不适。然后先后去宁波几家大医院就诊,做腹部增强CT检查,见有腹水,脾肿大,诊断为肝硬化,于是去宁波肝病医院就诊,按肝硬化治疗,腹水有所减少,然后回慈溪中医院中医治疗,患者还是时有腹部不适,今年中秋节前我回老家一次,顺便去慈溪中医院看病人,碰到了我同学陪他哥哥在看病,他们把检查资料给我看了,慈溪的、宁波的、上海的所有检查资料,我仔细看了他的腹部CT,见腹腔少量积液,胰头部结构尚好,但是胰体尾腺体结构模糊,胰颈部低密度区,边界不清,脾静脉近端和门静脉起始段明显受压狭窄,脾肿大,肝脏大小尚正常,未见萎缩,包膜尚光滑,根据我的读片所见,根本没有肝硬化的,脾肿大应该是门静脉和脾静脉近端受压引起的区域性门静脉高压引起的,而压迫的原因,就是胰体部的占位,应该是胰腺癌,而腹水,也不是肝硬化腹水,而是肿瘤引起的,而他的肿瘤指标偏高也不是结肠腺瘤引起的,而是胰腺肿瘤引起的,再看看他们的CT报告及各医院的诊断,有腹痛待查、结肠腺瘤、肝硬化、脾肿大等,唯独没有看出胰腺的问题。CT检查以后治疗都按肝硬化来进行的。我对同学说,我找到问题了,但是当着他哥哥的面我不好说,我偷偷给同学发了个短信:胰腺癌。建议我回杭州后到我们医院做超声内镜检查并做穿刺。后来,在我们医院在超声内镜下穿刺找到腺癌细胞,至此胰腺癌诊断明确,但是因为门静脉脾静脉包绕,有腹水,后腹膜淋巴结肿大,肿瘤属于晚期,治疗方面已经无法根治了。至此,半年的腹痛不适终于明确诊断,只是太迟了。就因为这样类似的原因,我常常喜欢自己看片子而不是看放射科的报告。而且常常能发现他们没有发现的问题。有一次,我一个老乡因为腹痛,在当地医院以胆石症行胆囊切除术,术后一直仍然腹痛,手术医生说这是术后正常现象,叫他不用紧张,结果术后半月腹痛突然加重,到慈溪人民医院急诊,诊断腹痛待查,查不出原因,对症治疗疗效不佳,家属打电话给我,急来杭州,我给他急诊腹部增强CT检查,见有腹水,局限性小肠肠壁增厚水肿,考虑炎性肠病,于是我把患者托付给了消化内科大夫,入住消化内科,经过一天的内科治疗,患者腹痛仍然剧烈,我下班前去看他,只见他胸膝位在床上,我考虑是否会有肠系膜血管病的可能,于是我仔细查看了他的CT片,肠系膜上动脉未见明显充盈缺损,但是发现他的肠系膜上静脉和门静脉有充盈缺损,于是考虑门脉系统血栓形成,进一步B超查看门静脉,因肠道气体多而不能看清,我抽出腹水有洗肉色,于是门脉血栓形成得到诊断,反馈放射科,他们在报告上增加了门脉系充盈缺损。后来马上给予溶栓治疗,几小时后腹痛马上缓解,两年后复查,门脉系统血栓完全消失。象这种放射科读片未看出来而我读出问题来的情况我已经遇到非常多了。不是因为放射科医生水平差,而是他们有他们的局限性。一者放射科读片医生工作量太大,每天一个人要看上百份片子,外面的临床医生和患者又是拼命催促,所以他们不可能每份片子花很多时间去看,尽管有读片步骤,常见的问题一般不会漏,但是少见问题往往会没注意到,他们不可能像我看片子那样会化好些时间仔细地看反复看的。二者,临床医生填写检查申请单往往不够仔细,病史、体检、其他检查等信息不够,放射科读片医生又没有机会接触患者,没有第一手信息,有疑问又不能追问补充病史,象我的话会仔细询问病史,仔细体检,仔细看片,追问病史,各种信息去综合分析,而放射科医生这方面是没有办法做到的。所以,尽管放射科诊断组的读片医师是专门读片的专家,但是因为其局限性,临床医生有更好的条件,读片能力应该能够超过放射科医生,尤其在自己的专业。所以,我们的老前辈项伯康主任说过,对于放射科的资料,最高明的医师是只看片子不看报告的,自己来分析诊断的,其次的医师是先看片子再看报告的,再次的医师是先看报告再看片子的,最没经验的医师是只看报告不看片子的。其实现实中真的有不少医生包括很多老医师,都不看片子的,只知道放射科医生怎么说他也怎么说,如果放射科医师漏诊了,也就环环漏诊,这样的例子实在太多了。所以我经常给放射科医师反馈信息,只有我们临床医师和放射科医师紧密合作,相互反馈相互学习,互补短长,才能提高我们的放射读片水平,而我们临床医生,应该自己读片,不能依赖放射科报告,这样才能提高诊断准确率,更好地服务患者。
好多年前,我在上海某大医院进修,半年进修规定要去门诊一个月,一个奇怪的现象,很多进修医生喜欢被安排在门诊,有些外科医生宁可不去看手术,也喜欢赖在门诊,一开始我不知道为什么,后来才知道,原来他们门诊可以开药拿药扣,一个月的收入非常可观,所以,他们已经忘了进修来干什么的了。我也被安排在门诊一个月,只不过我是陈焕生进城一般,有些事情少见多怪。我们的门诊一个房间三个医生:一个本院的老医师、一个黄山来的进修小医生、还有就是我。我坐在老医生对面,黄山的小医生坐另一张桌子。每天有我们浙江老乡来看病,一看那CT等资料袋就知道,有温州来的、台州来的、金华来的……,我感到老乡来了,很亲切,总想给与帮助。但是,很多人总喜欢看老医生,结果,这老医生给他们提供的治疗方案很奇怪。有一个温岭来的年轻女性,右肝4cm血管瘤,号称上海最拿手的B超医生做的B超,带来了温岭的CT片来看老医生,结果老医生说:侬迪格麦事老围西哦!咳嗽咳嗽要破塌哦!弄得佛好有生命围西哦!结果,他三下五下写了一张条子,叫她去一个部队医院去做伽马刀治疗。我在纳闷,4cm的肝血管瘤怎么可能咳嗽咳嗽那么容易破掉呢?再者伽马刀对血管瘤也没什么很好的效果呀?等老医生上厕所的机会,我跟老乡说,我是你老乡,杭州来的,你的血管瘤不大,伽马刀效果不好,目前可以不处理,定期复查好了,如果想处理啊,需要手术切除,你在杭州做做好了,如果在这里做的话,我给你介绍这里的好医生,是杭州调来的,这里切肝水平最好的。这个老乡走了,结果,那个黄山的小医生发话了:老余你不厚道啊!我说怎么了?他说老医生已经给她写好条子了让她去好了,你为什么要干预?我说我是坚持真理呀,没有效果的治疗方法为什么要介绍,那是我老乡啊!那小医生问我:你这里的规则不懂吗?我说什么规则?那时我真的不懂。他告诉我,老医生介绍一个伽马刀,病人大概花费三万元,那部队医院给介绍的医生10%的回扣,他可以拿3000元呢。我才恍然大悟。这时我才知道,怪不得老医生老是搞出一些奇怪的治疗方案。我依然认为我应该维护白衣刀客的圣洁的白大褂。而旁边的小医生,人小鬼大,年纪比我小,这方面懂得比我多。也是我的老乡,胃癌已经幽门梗阻了,吃不下东西,老是吐,在小医生那里就诊,照例应该收住入院开刀才行,梗阻了还能吃药吗?这小医生居然给他开一大堆的药物,真是岂有此理。慢慢地,一个房间里,我成了少数,他们有他们的套路,我不能干预他们,但是,一种正气,还是让他们有一种顾忌,所以,老医生老是对我说:小余,你累了,回去休息休息吧。我说:我不累。他从来不叫黄山的小医生去休息休息,他总是想支开我,但说不出理由。回想起来,我真的不够厚道?坏人家的好事!总有不少老乡冲着上海大医院的名气去上海就医,结果,庙好,不一定每个和尚都好,找对庙要紧,找对和尚更要紧。但愿老乡们在外面不要再碰壁不要再受骗。相信现在情况有所改观。